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FORMULAIRE D’INSCRIPTION ECOLE D’ETE INTERNATIONALE de l’Isped
REGISTRATION FORM FOR THE Isped INTERNATIONAL SUMMER SCHOOL

RAPPEL : Un module peut être annulé si le nombre de préinscrit(e)s est insuffisant.
REMINDER: A module may be canceled in case of insufficient registration

INTITULE DU MODULE D’ENSEIGNEMENT / MODULE TITLE

Modules en français / Modules in french

Mon inscription est valable / my registration applies

Que l’école d’été ait lieu en présentiel ou à distance / whether the summer school takes place on-site or online

Uniquement si l’école d’été a lieu en présentiel / only if the summer school takes place on-site

IDENTITE / IDENTITY

M./Mr.

Mme/Mrs

Nom de famille / Surname

Prénom / Firstname

Date de naissance / Date of birth

Adresse / Address

Code postal / Postal code

Ville / City

Pays / Country

Téléphone / Phone

E-mail / E-mail

1- SOUSSIGNE(E), DECLARE ÊTRE / I, THE UNDERSIGNED, DECLARE BEING:

Salarié(e) / Professional

Etudiant / Student

Enseignant(e), chercher(euse) / Academic

Post-doctorant(e) / PhD student

Autre (précisez) / Other (specify) :

2- PARTICIPATION A TITRE INDIVIDUEL / INDIVIDUAL PARTICIPATION

Je déclare que les frais de formation sont pris en charge par mes soins / I declare that the course fees are paid personally

3- PARTICIPATION AVEC PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE FORMATION / INSTITUTIONAL PARTICIPATION

Je déclare que les frais de formation sont pris en charge par un organisme de financement (ex : F.A.F.) ou toute structure autre que l’employeur / I declare that the course fees are paid by a funding organization other than my employer - Joindre obligatoirement le justificatif de prise en charge / please provide supporting document

Je déclare que les frais de formation sont pris en charge par mon employeur / I declare that the course fees are paid by my employer - Joindre obligatoirement le justificatif de prise en charge / Please provide supporting document

Je déclare être exempté(e) des frais de formation car je suis / I declare being exempted from the course fees because I am

4- ATTESTATION SUR L’HONNEUR / PARTICIPANT DECLARATION STATEMENT

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus / I hereby certify the information submitted on this for is true and accurate

Date / Date
Lieu / Location
Signature / Signature

Le règlement des frais de formation s'effectuera selon les termes du contrat ou de la convention transmis-e par le service Formation Continue de l'Isped. / The payment of the registration fees will be made according to the terms of the contract or regulated agreement which will be provided by the Isped Continuing Education Department.

ACCORD POUR LA TRANSMISSION DES DONNEES / PERMISSION FOR DATA TRANSMISSION

OUI / YES

NON / NO

INFORMATION COMPLEMENTAIRE : Afin d’assurer l’égalité des chances, nous offrons des bourses (réduction des frais d’inscriptions) aux étudiant(e)s issu(e)s de pays en voie de développement qui souhaitent participer à notre école d’été et ne bénéficient d’aucune aide financière. Pour en faire la demande, merci d’envoyer une lettre de motivation, celle-ci sera soumise à une Commission Ad Hoc. A envoyer par mail, au plus tard le 15 avril 2021, à l’adresse suivante: sebastien.inge@u-bordeaux.fr /

ADDITIONAL INFORMATION: In order to provide equal opportunities, grants (reduced registration fees) may be offered to students from developing countries who wish to register for our Summer Program and do not benefit from any financial support. If you wish to apply, please send your statement of purpose, which will be reviewed by the Ad Hoc Committee, at sebastien.inge@u-bordeaux.fr by April 15, 2021 at the latest.